[별지 제6호의3서식] <2014. 1. 1 시행>
영유아 구강검진 문진표
(본 문진표는 54개월에서 65개월용입니다)

수검자성명			주민등록번호		전화번호
					휴대전화
보호자성명			주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail(메일) 주소
주소	(지번주소) 시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지					우편 번호	-
	(도로명주소) 시(도) 구(시․군)

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?     예 □   아니오 □

영유아 구강검진은 2세(18∼29개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있습니다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 치과병력과 구강건강인식도 관련 문항

1. 지난 1년간 아이를 위해 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?            ① 예   ② 아니오

2. 지난 한달 동안 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?            ① 예   ② 아니오

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?                          ① 예   ② 아니오   ③ 모름

※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용) 관련 문항

4. 평소 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않음       ② 1번       ③ 2∼3번       ④ 4번 이상       ⑤ 모르겠음

5. 평소 하루에 탄산 및 청량음료 등(단맛이 나는 스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까?

① 먹지 않음       ② 1번       ③ 2∼3번       ④ 4번 이상       ⑤ 모르겠음

6. 아이 자신의 치아를 닦는 방법을 치과병(의)원 또는 보건소로부터 직접 배운 적이 있습니까?

① 예       ② 아니오

7. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?     ① 예     ② 아니오

8. 어제 하루 동안 아이가 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요.

① 아침식사 전    ② 아침식사 후    ③ 점심식사 후    ④ 저녁식사 후    ⑤ 잠자기 직전    ⑥ 간식섭취 후

9. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까?

① 예       ② 아니오       ③ 모른다       ④ 치약을 사용하지 않음

10. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?

① 아주 조금      ② 작은 콩알크기만큼      ③ 칫솔머리의 반만큼

④ 칫솔머리 전체 길이만큼                   ⑤ 치약을 사용하지 않음

11. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대한 조언을 받은 적이 있습니까?

① 예       ② 아니오

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

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[별지 제15호의3서식]〈2014. 1. 1 시행>
영유아 구강검진 결과통보서
(본 결과지는 54개월에서 65개월용입니다)

수검자 성명

주민등록번호

- 3(4)

주      소

연락처

문진표 평가

치과병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관 문제

설탕섭취

□ 없음   □ 있음

구강위생

□ 없음   □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

불소이용

□ 없음   □ 있음

구강검사 결과

구분

관련질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아검사

치아우식증

(충치)

치아 상태

				12	11	21	22
16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
				42	41	31	32

표시 방법

우식치아

●

우식 의심치아

◑

수복치아

F

홈메우기

Se

우식치아

□ 없음       □ 있음

※ 유치우식 유병률(2006년/%)

	전체	남	여
만 2세	13	9	32
만 3세	27	15	23

(보건복지부. 2006 국민구강건강실태조사. 2007)

※ 검사항목 설명

① 우식치아: 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

④ 우식발생 위험치아: 충치가 발생할 위험이 있어 치아홈메우기 등을 권장하는 치아

인접면 우식 의심치아

□ 없음       □ 있음

수복치아

□ 없음       □ 있음

우식발생 위험치아

□ 없음       □ 있음

기타부위

검사소견

구강위생검사

치아우식증

음식잔사 및 치면세균막

□ 우수  □ 보통  □ 개선요망

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A     □ 정상 B     □ 주의     □ 치료필요

조치

사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀 구강검진(방사선 검사 등)

□ 전문가 구강위생 관리

□ 특수예방조치(치아홈메우기, 불소도포 등)

□ 구강병 치료(치아우식 치료 등)

결과 해석

요양기관기호

검진기관명

검진의사명

(서명)

검  진  일

년         월       일

면허번호

※ 본 구강검진은 치아우식증 위주로 제한된 검사법에 의해 실시되어 모든 구강질환을 정확히 판별할 수 없으니, 조치 사항에 따라 즉시 치과의사의 상담을 받을 것을 권유합니다.

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